选择一份保险，为人生做好规划和保障，这本应该是让普通老百姓感到愉快的一件事。但是，所有的一切在遭遇保险公司拒赔的那一刻，就变得不那么美好了。

今天给大家分享我们团队许明律师、陈茜律师代理的一起重疾保险索赔成功案件，希望能为大家解决保险纠纷提供一些借鉴和参考。

基本案情

2012年6月20日，李某的母亲购买人身保险一份，被保险人为李某，其中：附加重大疾病险，基本保险金额292185元。2019年11月14日，李某因“右侧颌面部间歇性疼痛一周”入院治疗，被江苏省某三甲医院诊断为颅内良性脑肿瘤。住院期间，李某进行了桥小脑角肿瘤切除手术，为此花费了医疗费近30万元，且持续康复治疗中。出院后,李某向某保险公司申请理赔，某保险公司却以“鉴于本次病理报告结果为表皮囊肿，未达到条款约定的良性脑肿瘤的标准”为由拒绝理赔。李某遂将保险公司起诉至法院，要求某保险公司承担保险责任，支付保险赔偿金292185元。

办案过程

本案的争议焦点在于，李某所患疾病是否符合保险条款中重大疾病“良性脑肿瘤”理赔的约定。

保险合同记载，合同所保障的重大疾病：是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次接受下列手术：其中：良性脑肿瘤，指脑的良性肿瘤，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

保险公司认为

李某患有良性脑肿瘤没有依据，根据医院的诊断结果，其系桥小角表皮囊肿，不属于保险合同的理赔范围。

我方认为

李某所患疾病属于保险合同约定的重大疾病中“良性脑肿瘤”理赔范畴，保险公司应当按照合同约定给付保险金。理由如下：其一，李某所患疾病符合同条款中“良性脑肿瘤”的定义。省某三甲医院的X线、CT、MR、手术记录、诊断证明书、病理检查报告单、主治医生手书证明等，能够证明李某所患疾病为桥小脑角肿瘤（颅内表皮样囊肿），属于良性脑肿瘤的一种，且实际实施了开颅进行脑肿瘤完全切除手术。其二，李某所患疾病不属于免责条款所列事项，桥小脑角肿瘤未明确列入不在保障范围内。其三，即便李某所患疾病属于保险合同中的免责条款所列事项，保险公司既未作提示也没有明确说明，故该免责条款对李某不产生效力。其四，对于格式条款的理解，不论按照通常理解，还是有利于被保险人和受益人的解释，都以合同缔结目的的合理期待为出发点对保险条款进行理解。对于李某所患疾病，按照医学的专业理解，普通老百姓的通常理解，均属于良性脑肿瘤的理赔范围。

法院认为

李某所患疾病系颅内表皮样囊肿，属于良性肿瘤，李某亦实际实施了开颅进行的脑肿瘤切除手术，符合保险条款中重大疾病保险理赔的约定，采纳了我方观点，判决保险公司向李某支付保险金292185元。

律师提醒

近年来，随着人民群众生活水平的日益提高，商业保险日益成为老百姓在日常生产生活中分散风险、投资理财的重要工具。与此同时，人身保险合同纠纷亦呈逐年上升的趋势，很多人遇到这类纠纷不知道如何处理，更不知道如何防范纠纷的发生。

下面给大家几点提醒：第一，大家购买保险前，理性分析需求，慎重选择保险。根据个人需求挑选合适的保险种类，选择值得信赖、服务优质的保险公司，明明白白买保险，安安心心获保障。第二，签订保险合同时，要格外注意合同中的格式条款。特别是涉及理赔条款、免责条款等各项重要条款，仔细阅读、谨慎审核，了解保单会给你带来哪些保障，哪些情况能获得理赔，哪些情况下得不到理赔。对保险条款的重要内容以及疑问条款要问清楚，保险公司要及时说明，充分解释。第三，遇到保险纠纷，听取专业律师建议，合法维权。如果遭遇保险公司拒赔，建议大家是先跟保险公司进行友好协商，协商不成的话通过法律手段来解决，当然在这之前一定要保存好相关证据。